腰痛の悩みに仙台市青葉区のカイロプラクティック真心堂療術院｜記録の目的と内容

診察で得られた所見は、専門的な見地から客観的に正しく評価し、その都度診察録（予診票、カルテなど）に記録しておくことです。お客さまの自覚症状や他覚的所見は、時間の経過とともに、あるいは治療によって変化します。初診時に認められた症状・所見が改善して消失したり、経過とともに新しい所見が出現したりします。これらの変化を的確に把握し、治療の指針にする必要があります。

このため、診察録には、要領よく、正確に記録することが重要です。後から見直すこともしばしばあり、簡潔に整理しておくことです。診察録は他の医療スタッフが見ることも多く、わかりやすく、見やすい時で記載します。

診察録は、対象となるお客さまによって様式が異なりますが、記載漏れのないよう、一定の方式で記録することが望ましいです。診察録は診察の所見だけではなく、診断、治療内容、治療後の経過などについても整理して記録しておきます。

お客さまやその家族へ説明した内容、あるいはインフォームド・コンセントも記載しておきます。診察録は、お客さまの疾患に関する重要な記録として大切に保存します。また、お客さまのプライバシーを侵害することがないよう、関係者以外にその内容を決して漏らさないよう、十分な配慮が必要です。