腰痛の悩みに仙台市青葉区のカイロプラクティック真心堂療術院｜医療面接（病歴聴取）ＰОＳ・基礎データ

（７）ＰОＳ

①基礎データ

お客さまに関する情報の全てを基礎データとして記載します。基礎データには、主訴、現病歴、既往歴、家族歴、生活歴などの医療面接で得た病歴情報、身体診察で確認した身体所見、そして検査結果によります所見が含まれます。

【基礎データの例】

＜主訴＞左足痛

＜現病歴＞‥昨日から左足の第１中足趾節関節付近が赤くなって腫れ上がり、激痛があるため受診した

＜既往歴＞‥2015年　急性胃腸炎で入院

＜家族歴＞父親‥高血圧症で治療中

母親‥膝痛で治療中

兄‥高血圧症で治療中

長姉‥脂質異常症で治療中

＜生活歴＞‥アルコール　ビール　500ｍｌ/日（20歳より）

＜身体所見＞‥身長　165ｃｍ　体重　72㎏（ＢＭＩ　31.8）

体温　36.8℃　血圧　132/66　脈拍　68/分・整

意識　清明

眼瞼結膜　貧血なし

眼球結膜　黄疸なし

口内炎　異常所見なし

胸部　異常所見なし

腹部　異常所見なし

四肢　左第1中足趾節関節付近の発赤、腫脹

神経学的所見　異常所見なし

＜検査所見＞‥

（初診時の結果や、検診の結果などがあれば記載する）